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Homöopathie - Seminar - Anmeldung

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An die
Forschungsinitiative zur Revision der Materia Medica e.V.
z.Hd Herrn Karl Weiß
Feldstr. 3
32756 Detmold

FAX 05231-302348

Ja. Ich will am form. -Treffen
vom 13.6.-19.6.2009
in Formine am Lago Maggiore teilnehmen und melde mich verbindlich an.

Bitte geben Sie die folgenden Informationen für Ihre Anmeldung ein:
Alle Felder sind unbedingt auszufüllen. Wenn etwas nicht zutrifft, machen Sie bitte einen -.

Vorname, Name:

Ich melde mich an als:

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Geburtsdatum:

Telefon:

(optional) Tel. Mobil:

(optional) Fax:

E-Mail:

Programm und Teilnahmebedingungen habe ich gelesen.
Den entsprechenden Betrag werde ich umgehend nach Mitteilung des Kontos ueberweisen.

Nach dem Senden erhalten Sie erst eine Vorschau der Daten

Bevor Sie sich anmelden können, überprüft das Programm die Vollständigkeit Ihrer Angaben

Ort, Datum, Unterschrift